天津市將非小細胞肺癌特定藥納入醫保

保障對象

保障對象為參加天津職工基本醫療保險或居民基本醫療保險，且連續參保繳費滿3年(含)以上，在正常享受醫保待遇期間，經指定治療醫院確診為非小細胞肺癌且符合特定藥品適應癥的天津戶籍患者(以下簡稱“參保患者”)。

享受醫療救助、優撫補助的參保患者，不受連續參保繳費年限限制。

保障內容

參保患者自確認享受重特大疾病醫療保險待遇次日起，累計發生的5萬元(含)以下特定藥品費用，按照50%比例報銷，所需資金從重特大疾病醫療保險資金中列支。參保患者特定藥品費用實行單獨記賬管理，不設報銷起付線，不納入門診或住院最高支付限額。

經重特大疾病醫療保險報銷后，參保患者發生的個人負擔部分的特定藥品費用，符合醫療救助或優撫補助等條件的，按照有關規定執行。

準入管理

參保患者應到特定藥品定點醫藥機構進行診斷，由責任醫師填寫《天津市非小細胞肺癌參保患者就醫登記表》，并經承保公司審核后，納入保障范圍。參保患者應每隔三個月向責任醫師申請一次藥品評估，并填寫《天津市非小細胞肺癌參保患者復查評估表》，逾期一個月未做評估或經評估不符合條件的，終止特定藥品費用報銷待遇。

就醫管理

參保患者應在特定藥品定點醫藥機構中，選擇一家醫院及其兩名醫師、一家藥店，作為本人定點就醫醫院和責任醫師及特供藥店，原則上每年可變更一次。定點就醫醫院和責任醫師負責疾病診斷、復查評估和開具處方、配藥等服務，每次開藥量不得超過30天。參保患者可在本人定點就醫醫院取藥，或憑責任醫師開具的處方到本人特供藥店購藥。

特定藥品定點醫藥機構要實行藥品拆零銷售，并建立特殊藥品的進銷存臺賬，完整保存購銷憑證，詳細記錄參保患者用藥情況，相關資料存檔備查。

報銷管理

參保患者發生的特定藥品費用暫采用聯網刷卡墊付報銷的辦法，由承保公司在收到參保患者申請之日起30天內報銷。承保公司要不斷加強自身服務能力建設，并在醫保經辦機構指導下，逐步提高信息化水平，盡快實現“一站式”聯網刷卡結算，切實減輕參保患者墊付醫療費壓力。

承保管理

重特大疾病醫療保險資金撥付計劃由市人力社保部門根據承保公司審核支付情況按季度下達。醫保經辦機構按照資金撥付計劃及時將資金撥付承保公司。

特別提醒

(一)參保患者發生的以下特定藥品費用，重特大疾病醫療保險不予報銷：

1.本規定實施之前發生的特定藥品費用；

2.在非本人選定的定點醫藥機構就診，或非責任醫師開具處方所發生的特定藥品費用；

3.未按期復診評估或評估后不符合條件發生的特定藥品費用；

4.參保患者在接受慈善或藥品生產經營企業援助贈藥期間發生的特定藥品費用。

(二)具有援助用藥服務的特定藥品，由參保患者本人按照慈善機構或藥品生產經營企業有關規定，自行向有關機構或部門申請。

異地居住就醫參保患者，應在就醫地選擇一家經中華慈善總會援助項目公示的三級定點醫療機構及其兩名醫師作為本人定點醫療機構(同時為特供藥店)和責任醫師，發生的特定藥品費用，按照本通知有關規定予以報銷。