上海松江區分級診療“癥結”如何求解？

分級診療制度有利于緩解三級醫院人滿為患的現狀，恢復診療秩序，強化各級醫院功能定位，優化醫療資源的合理配置，并緩解衛生費用的上漲。《上海市2015年深化醫藥衛生體制改革工作要點》提出了“推進分級診療制度建設”的要求，以深化醫藥衛生體制改革，重建醫療服務秩序。但是要推行分級診療制度，尚存在一些困難與問題。本文通過對衛生政策和醫院管理相關專家的深入訪談，分析目前推行分級診療制度存在的主要問題與矛盾，并結合社區居民的現況調研，提出推行分級診療制度的政策建議。

以衛生政策和醫院管理相關專家為對象進行深入訪談，以松江區不同級別醫院管理人員為對象進行小組訪談。訪談以松江區目前與推行分級診療制度相關的衛生政策及其實施現狀，推行分級診療制度存在的困難與障礙，以及具體的政策建議等為主要內容。記錄、收集訪談結果資料，并根據訪談提綱進行分解、歸納與整理。

隨著公費醫療時代的結束，醫保報銷制度對患者擇醫的嚴格限制也越來越小。盡管醫療服務體系市場化促進了醫療服務供給能力，緩解了政府財政壓力，但是同時也給正常分級診療秩序造成了破壞。由于分級診療強制措施的剛性不足，導致患者擁有充分的就診自由度，可以任意選擇醫院和醫生就診，這一選擇權不受政策和制度的約束，而取決于患者對自身健康要求、經濟條件以及醫療水平等因素的綜合考量。

當患者對醫療服務的要求并不是很高，同時不同級別醫院在醫療設備、藥物、醫生水平等方面的差距并不大的情況下，強制性的分級診療秩序相對容易被接受。但是當前，在患者對醫療服務的要求不斷提高，不同級別醫院醫療水平差距明顯，而醫療服務價格因素對服務需求的調節功能弱化的情況下，面對已經完全放開的醫療市場，強制推行分級診療將難以得到群眾的廣泛接受，從而帶來較大的社會風險。

推行分級診療制度，還有一個更深層次的問題必須得到有效解決，即三級醫院對醫療服務量的追求。從目前醫院考核指標上來看，上級部門對三級醫院的醫療服務量有著較為嚴格的要求，包括門急診量、住院量、手術量等醫療服務量一旦不達標，勢必影響三級醫院的考核成績；而從醫院收入情況上來看，由于醫療服務價值難以正確體現，醫療服務價格偏低，而政府投入又明顯不足，導致三級醫院不得不依靠龐大的規模效應來分攤平均成本，從而維持醫院的正常運轉。

外部要求和內部壓力形成三級醫院對病源的虹吸現象，這可以從近十年來，三級醫院不斷增長的醫療服務量的數據上得到顯著體現。在三級醫院規模擴張速度大于實際醫療需求增長速度的情況下，社區醫院必然陷入病源不足的困境。因此，如何制定合理的三級醫院考核標準，解決三級醫院病源減少，規模效應減弱后的收入問題，成為重構分級診療體系過程中的難點問題。

從目前狀況而言，各級醫院功能定位已很難恢復到《醫療機構管理條例》原有的設定目標中去，比如三級醫院不可能只承擔疑難危重病人的診治工作而不顧及常見病和多發病。因此，在現有醫療體系中推行分級診療制度，首先必須再次對各級醫院功能進行準確定位，包括明確社區醫院首診病種的范圍，明確三級醫院疑難危重病例的診治比例，明確二級醫院在社區和三級醫院之間的角色定位，完善區域內各級別醫院分級診療的職責規劃等。

只有當各級醫院功能定位得到確認，才能進一步制定配套的政策和制度，從而使分級診療制度的推行有序可依，有章可循。

社區居民不愿意去社區醫院，除了不認可其診療水平，還有很大一部分原因是社區醫院的藥物問題。一方面是因為社區醫院的基本藥物目錄已經越來越難以滿足社區居民的基本需求，一些常規藥物在社區醫院無法配到；另一方面在藥物流通過程中仍存在社區醫院與三級醫院的藥物同名不同質等問題。

要解決這一問題，應該根據本社區疾病譜，重新梳理并制定符合各社區醫療需要的具有差異性的基本藥物目錄，使社區醫院的藥物能夠基本滿足本社區常見病、多發病的診療需要。同時在藥物定價、批發、采購環節中，完善各級政府機構職能，嚴格把控藥物尤其是基本藥物的質量要求，解決同名藥物質量存在差距等問題，提高社區醫院藥物供給質量。

基于區域衛生醫療資源配置的合理性，如CT、MRI等檢查項目不是社區醫院的基本配置。但是隨著醫療水平的發展，這些較為高端的檢查又出現普及化的趨勢。因此，可以通過設立區域內分級診療檢查檢驗中心的形式，促進高端醫療檢查設備的共享化使用，開放社區醫生開具檢查單的權限，使患者憑借社區檢查單可以在獨立的區域診療檢查檢驗中心或三級醫院直接預約并完成檢查，拿到診斷報告后繼續回社區就診，通過實現三級醫療網的共享，形成“社區——區域檢查檢驗中心/三級醫院”的區域診療一體化模式。

此外，可以考慮進一步完善獨立的區域診療檢查檢驗中心的職能與設施等軟硬件建設，與三級醫院形成競爭以降低患者就醫成本。

無論社區醫院醫療水平的建設，還是各級醫院轉診流程的磨合，或是各級醫院對分級診療體系中新的角色定位的適應，均無法在短時間內一蹴而就。所以，分級診療制度的推行可以考慮以部分重點病種為切入點，通過病種的不斷擴大，逐步實現較為全面的分級診療秩序。病種的選擇應從疾病的發病率、診療技術、經濟負擔等方面綜合考慮。

比如高血壓、糖尿病等慢性病，在社區居民中尤其是老年人群中，其發病率較高，疾病經濟負擔較重，而診療技術相對成熟，一方面社區醫院的診療水平能夠滿足其診治需要，另一方面又易于被社區居民所接受，適合作為分級診療的切入病種。