廣東擬全面叫停普通門診輸液

“取消普通門診抗菌藥物輸液”被廣東省衛(wèi)生計生委列為2017年擬作出的12項重大行政決策的第6項，此項工作從2016年下半年開始頻頻“吹風”，到底何時真正實施？廣州日報全媒體記者4月27日從省衛(wèi)生計生委權威渠道了解到，根據日前出臺的《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實施方案》，廣東將在全省二級以上公立醫(yī)院逐步停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。因取消普通門診抗菌藥物輸液是個系統工程，這項工作將會按照計劃穩(wěn)步推進。

這也意味著，廣東全面取消門診輸液并未有具體時間表。

不過，記者走訪發(fā)現，在“今年7月前全面取消藥品加成”等因素促進下，廣州地區(qū)不少三甲大醫(yī)院實質上已經悄然先動作，甚至有的醫(yī)院比如省醫(yī)，已經全面停止門診輸液，絕大多數已在計劃或安排取消中。

嚴格控制門診輸液，規(guī)范抗生素使用，一直被視為安全用藥的必要，我國先后出臺的《藥品管理法》《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》以及國家衛(wèi)計委《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》等，都有相關規(guī)定。從2015年開始，“嚴控”逐漸被“停止”取代。記者梳理發(fā)現，江蘇、安徽等省，已于2016年在二級以上醫(yī)院實現全面停止53種病門診輸液。

不過廣東省衛(wèi)生計生委相關負責人介紹，我國并未在國家層面對醫(yī)院取消門診輸液作出統一規(guī)定。而廣東，則從2016年開始，探索逐步取消普通門診輸液，在此過程中鼓勵各地市、各醫(yī)院自行試點取消普通門診抗生素輸液，加強對使用抗菌藥物監(jiān)測。

去年8月，廣東省衛(wèi)生計生委上線《民聲熱線》，其負責人曾回應這一熱點問題，稱“廣東抗生素使用總體情況好轉，不會一刀切取消門診輸液。”業(yè)內人士也分析，在抗生素使用上嚴格把關，讓醫(yī)生不敢亂開抗生素，杜絕抗生素藥物里的提成問題，這才是治本之策。這一思路在2016年10月13日由省衛(wèi)生計生委等五部門印發(fā)的《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的實施方案》上得到體現，根據方案，廣東的做法是“全省二級以上醫(yī)院將嚴控并逐步取消門診靜脈輸液”。今年3月29日，在全省衛(wèi)生健康大會上出臺的《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實施方案》，提法也是“廣東將在全省二級以上公立醫(yī)院逐步停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。”

據了解，省內廣州、深圳、惠州各有一兩家公立大醫(yī)院停止了門診輸液。

最新進展：

門診輸液使用比例比去年略降

被廣東省衛(wèi)生計生委相關處室負責人向記者證實，今年廣東將出臺取消普通門診抗菌藥物輸液文件，并提出全省三級醫(yī)院（除兒童醫(yī)院和兒科）率先全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。兒童醫(yī)院、各醫(yī)院兒科及其他各級各類醫(yī)療機構應采取切實有效措施，逐步減少直至停止門診靜脈輸注抗菌藥物。不過，廣東全面取消門診輸液并未有具體時間表。

取消門診輸液并不是所有病種，該負責人介紹，廣東可能與其他省份類似，沿用2014年安徽省出臺的《關于加強醫(yī)療機構靜脈輸液管理的通知》，明確規(guī)定53種疾病不可以輸液治療，病情需要輸液治療的一般屬于急危重癥，需要急診甚至住院治療。

據了解，根據廣東省抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網的數據，目前全省門診處方抗菌藥物的用藥率為13.4%，平均處方藥費金額為177.66元，門診輸液的使用比例為5.3%，比去年略有降低。

廣東擬不能門診輸液的53個病種

兒科不需要輸液的4個病種

1.上呼吸道感染：病程3天以內，體溫38℃以下，精神狀態(tài)好。

2.小兒腹瀉病：輕度脫水可以口服補液者。

3.毛細支氣管炎：輕度喘息者。

4.手足口病或皰疹性咽峽炎：無發(fā)熱、精神狀態(tài)好，血象不高者。

婦科不需要輸液的7個病種

1.慢性盆腔炎。

2.慢性子宮頸炎。

3.無癥狀的子宮肌瘤。

4.前庭大腺囊腫。

5.陰道炎、外陰炎。

6.原發(fā)性痛經。

7.不合并貧血的月經不調。

內科不需要輸液的24個病種

1.上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎。

2.急性氣管、支氣管炎，體溫38℃以下。

3.支氣管擴張無急性炎癥者。

4.支氣管哮喘處于慢性持續(xù)期和緩解期。

5.肺結核(播散型肺結核除外)。

6.間質性肺疾病無明顯呼吸窘迫。

7.慢性阻塞性肺疾病緩解期。

8.無并發(fā)癥的水痘、流行性腮腺炎、風疹。

9.高血壓亞急癥。

10.慢性淺表性胃炎。

11.無水、電解質紊亂的非感染性腹瀉。

12.單純幽門螺旋桿菌感染。

13.輕度結腸炎。

14.無并發(fā)癥的消化性潰瘍。

15.具有明確病因的輕度肝功能損害。

16.多次就診未發(fā)現器質性病變考慮功能性胃腸病。

17.急性膀胱炎。

18.無合并癥的自發(fā)性氣胸。

19.單純的房早、室早。

20.無急性并發(fā)癥的內分泌代謝疾病。

21.無特殊并發(fā)癥的老年癡呆、面肌痙攣、運動神經元疾病、多發(fā)性抽動癥、睡眠障礙、焦慮、抑郁癥、偏頭痛。

22.癲癇(癲癇持續(xù)狀態(tài)、癲癇頻繁發(fā)作除外)。

23.無特殊并發(fā)癥的腦血管疾病的一、二級預防(腦血管疾病的非急性期)。

24.無特殊并發(fā)癥的腎性貧血、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、蛋白尿。

外科不需要輸液的18個病種

1.體表腫塊切除術后。

2.輕癥體表感染(無發(fā)熱，血象正常)。

3.輕度軟組織挫傷。

4.小型體表清創(chuàng)術后。

5.淺靜脈炎。

6.老年性骨關節(jié)炎。

7.非急性期腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥。

8.閉合性非手術治療的四肢骨折。

9.慢性勞損性疾病。

10.慢性膀胱炎。

11.慢性前列腺炎。

12.前列腺增生。

13.無合并癥的腎結石。

14.精囊炎。

15.急性鼻炎、各類慢性鼻-鼻竇炎、過敏性鼻炎、急性鼻竇炎無并發(fā)癥者。

16.急性單純性咽炎、慢性咽炎、急性單純性扁桃體炎。

17.急性喉炎(重癥除外)、慢性喉炎。

18.急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎無并發(fā)癥者、外耳道濕疹、鼓膜炎。

已取消

省人民醫(yī)院：只有兒科門診日均輸液66人次

2015年8月起，廣東省人民醫(yī)院在最大的門診（東川門診部）正式試行門診靜脈輸液管理措施，避免一刀切的武斷做法惹來負面問題。從2017年1月1日起，省醫(yī)全面停止門診靜脈注射抗菌藥物，僅兒科門診除外。據省醫(yī)介紹，全面停止門診輸液成效非常顯著，2015年6月，門診日均輸液250人次；到了2016年，全年日均66.20人次，降幅高達279%，院方認為，目前門診的輸液總量降至并維持到理想的狀態(tài)。而通過門診巡查、處方點評、誡勉談話，處方公示等方式，不規(guī)范、不適宜、超常等不合格處方非常少。

擬取消

廣藥大附一院：明起關閉共和院區(qū)普通輸液室

記者從廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院了解到，該院決定從明日起關閉醫(yī)院共和院區(qū)一樓普通靜脈輸液室，仍保留搶救室輸液點供應急使用。據該院醫(yī)務部有關負責人介紹：“現在很多人養(yǎng)成一習慣，感冒不舒服來看病，見到醫(yī)生就要求打吊針，以為這樣才能好得快。”醫(yī)生根據病情處方，有時認為不必輸液，還會接到投訴，病人認為他們“服務態(tài)度不好”。而實際上，靜脈輸液通常是在患者無法通過口服或肌肉/皮下注射藥物得到有效治療時才選用的給藥方式。為了取得患者的理解和支持，在正式決定關閉共和院區(qū)一樓普通靜脈輸液室之前兩天，該院在門診掛號繳費窗口附近醒目的位置掛出“告廣大病友書”，對患者進行健康宣教，讓他們了解過度靜脈輸液的現狀及危害。

據該負責人介紹，該院還根據每個科室病種的不同、感染風險的大小等制訂相應的抗生素藥物管理指標。不同的科室抗生素的使用率相差很大，比如急診和重癥醫(yī)學科，因為每天都要搶救危重病人，抗生素的使用率和使用強度會比較高。而像口腔科、耳鼻喉科這些科室，抗生素的使用率和使用強度就會小很多。

廣醫(yī)三院：將在今年全面取消門診輸液

記者從廣醫(yī)三院了解到，該院是市內較早開展抗菌類藥物管理的醫(yī)院之一。從2012年8月1日被稱為“史上最嚴限抗令”的正式實施，廣醫(yī)三院就曾在那一年中實現了住院和門診抗菌藥物的使用比例均下降近一半。

2016年下半年，該院就開始逐步實施全面嚴控門診輸液。從2016年6月到2017年3月門診輸液從2.09%下降為1.77%。該院預計在近期要全面取消門診輸液。

未取消

多家大醫(yī)院：需簽署輸液知情同意書才能接受輸液

更多的廣州地區(qū)三甲大醫(yī)院表示，仍然處于嚴格控制門診輸液量的階段，不能說“完全取消／停止門診輸液”，比如廣東省第二人民醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣州醫(yī)學院附屬二院、三院等。不過多家醫(yī)院負責人說，將嚴格按照省衛(wèi)生計生委的部署，正在研究安排取消門診輸液相關工作。

事實上，醫(yī)院目前嚴控門診輸液的措施真的很嚴，比如病人需簽署輸液知情同意書才能接受輸液。

廣醫(yī)二院：門診輸液處方不超1天

記者從廣醫(yī)二院門診辦了解到，自2015年7月起，該院采取措施嚴格控制門診輸液量。目前，該院包括抗菌藥物輸液和非抗菌藥物輸液在內的日均門診輸液量在150人次左右。同時，該院規(guī)定醫(yī)生開門診輸液處方不能超過一天，且每人每天輸液量不能超過500ml。醫(yī)生若違規(guī)操作將按醫(yī)院規(guī)定處罰。同時要求醫(yī)生必須書寫門診電子病歷，填寫治療依據。病人還需簽署輸液知情同意書才能接受輸液。

市婦兒中心：醫(yī)生抗菌素使用不當會受罰

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心自2011年10月1日起，開始全面管控抗菌藥物的使用和門診抗菌藥物補液，在應用指征、藥物品種、用藥強度、療程長短等多個方面進行嚴格監(jiān)控。醫(yī)務部主任孫新介紹，門診抗菌藥物使用率穩(wěn)定在10%~15%，門診補液率控制在5%以下，多在日間病房和留觀室解決。

該院制定了抗菌藥處方權限管理制度，并對醫(yī)生進行抗菌藥相關知識的考核，通過考核才能獲得抗菌素處方權限，并對醫(yī)務人員的違規(guī)操作作罰款處理。同時依靠智能信息化系統，對醫(yī)療流程實施閉環(huán)管理，醫(yī)師的職務任職資格的等級分配對應權限，通過BI運營決策系統對關鍵醫(yī)療指標進行實時監(jiān)控，并與電子病歷系統對接，可追溯個體醫(yī)務人員在每一環(huán)節(jié)的操作，對醫(yī)生進行處方點評和醫(yī)囑點評。

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院：控制門診輸液

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院門診辦副主任王曉光介紹，該院的門急診輸液比例為4%到7%，且從去年12月1日開始，已經采取措施，控制門診輸液，醫(yī)院門急診也有相應的宣傳內容。醫(yī)院特意在輸液室、門診等處，以健康教育的形式告知患者“53種疾病不需要輸液”。

該院已經限制了門急診輸液藥量不能超過兩天；同時，門診開輸液必須要書寫門診病歷，便于加強輸液工作管理。另外，該院還停止了門診輔助用藥注射劑的使用，有特殊情況需要使用的，必須報批。

業(yè)內說法

“7月前取消藥品加成”加速“取消門診輸液”

就廣東三級醫(yī)院率先停止門診輸液的話題，記者采訪多位醫(yī)衛(wèi)業(yè)內人士，他們多數認為，廣東“7月前取消藥品加成”的醫(yī)改措施，實質上成為“取消門診輸液”的“加促器”。？

國家發(fā)改委曾公布的一組數據讓人心驚：僅2015年，我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當于去年每人輸液8瓶，遠遠高于國際上2.5~3.3瓶的平均水平。過量使用抗生素，還不時傳出超級細菌等事件，對公眾衛(wèi)生安全造成巨大隱患。

明明很多疾病根本不需要輸液，口服藥物后3～7天可以達到同樣的治療效果，更為安全、有效、經濟、方便，為什么醫(yī)院的“吊瓶森林”一直存在？業(yè)內人士認為，一方面是確實很多患者對抗生素、抗菌藥濫用危害認識不足，更渴望迅速治好病，因此甚至主動要求輸液；另一方面，以藥養(yǎng)醫(yī)的機制，也使一些醫(yī)德不那么好的醫(yī)院、醫(yī)生出現過度醫(yī)療，依賴開藥獲利。

因此，廣東深化醫(yī)改，下狠心于今年7月前破除以藥養(yǎng)醫(yī)的機制，全面取消藥品加成，促使放棄以藥獲利，改為以技養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)院、醫(yī)生自然也不會抵觸取消門診輸液了。