中國(guó)醫(yī)改為何分級(jí)診療難

近日，我們?cè)诮K興化召開了一場(chǎng)關(guān)于江蘇省分級(jí)診療的研討會(huì)。省市醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的代表們都從不同側(cè)面介紹了自己醫(yī)院開展這項(xiàng)改革和工作的探索。鎮(zhèn)江、揚(yáng)州、泰州、淮安、無錫等地的創(chuàng)新實(shí)踐，令人感動(dòng)和鼓舞！但是總的來說，分級(jí)診療在中國(guó)醫(yī)改一線仍然存在著叫好不叫座！現(xiàn)實(shí)推進(jìn)比較困難的問題！這里討論一二，供關(guān)注者們討論：

第一，中國(guó)當(dāng)前的分級(jí)診療制度缺乏制度設(shè)計(jì)上的剛性與合理性。

雖然各地各級(jí)政府和衛(wèi)生部門已經(jīng)開始重視這個(gè)問題，采取了醫(yī)保限制和激勵(lì)手段等，鼓勵(lì)患者與醫(yī)院實(shí)行分級(jí)診療項(xiàng)目等。但是在實(shí)際運(yùn)行工作中，仍然存在著一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院究竟應(yīng)當(dāng)各自看什么病?相互之間如何有效銜接?如同有DRGs這樣比較清晰的疾病分類導(dǎo)向！分級(jí)診療從制度設(shè)計(jì)上來講，應(yīng)當(dāng)是對(duì)各級(jí)醫(yī)院、對(duì)患者醫(yī)療、對(duì)醫(yī)保費(fèi)用管控等，都是極為有利的事情！但在現(xiàn)實(shí)操作層面上看，確實(shí)缺乏剛性和合理性！

第二，中國(guó)當(dāng)前的分級(jí)診療制度缺乏患者的普遍認(rèn)同和選擇。

因?yàn)椋?dāng)前中國(guó)現(xiàn)實(shí)醫(yī)療狀況下，存在的一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療條件、醫(yī)療能力、醫(yī)療水平的很大差異！加之患者對(duì)于自己健康問題的重視，以及初診質(zhì)量問題的擔(dān)憂和認(rèn)同！因此，對(duì)于絕大多數(shù)的城市居民和醫(yī)保人員，雖然我們?cè)卺t(yī)保制度上設(shè)計(jì)了傾斜基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政策，但是仍然有許多人不愿意走分級(jí)診療這樣的程序。他們?nèi)匀幌Ｍ笮〔《紨D三級(jí)醫(yī)院，再難、再煩、再貴，他們依然如此選擇自己的醫(yī)療！客觀上加重了當(dāng)前中國(guó)開展分級(jí)診療工作的實(shí)施難度。

第三，中國(guó)當(dāng)前的各級(jí)醫(yī)院似乎也很少有實(shí)施分級(jí)診療上的支持與支撐。

可能除了一級(jí)醫(yī)院尚有一些醫(yī)保的支持和支撐政策以外，對(duì)于分級(jí)診療制度實(shí)施更為重要的二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院來講，似乎看不到醫(yī)保以及財(cái)政政策上的導(dǎo)向和支持。仍然實(shí)行的是按照門診和住院人次核算的醫(yī)保政策，鼓勵(lì)多勞多得！鼓勵(lì)二三級(jí)醫(yī)院多看門診、多收住院病人。對(duì)于財(cái)政和衛(wèi)生部門的醫(yī)院投入政策上看，也是與各級(jí)醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)工作量掛鉤的。所以，對(duì)于二三級(jí)醫(yī)院而言，分級(jí)診療執(zhí)行似乎與現(xiàn)行的醫(yī)保結(jié)算政策和財(cái)政投入政策是相悖的！因而，難有內(nèi)在動(dòng)因！