三甲醫院院長：數年后公立醫院或將沒能力更換醫療設備

按照全面推開公立醫院綜合改革的通知，國內各級各類公立醫院將于今年9月底前全部取消藥品加成。記者在已經取消藥品加成的福建、湖南、四川等省采訪發現，群眾就醫負擔普遍減輕，但一些地方由于改革“單兵突進”，也出現了配套補償舉措不到位導致公立醫院“自掏腰包”填缺口、取消藥品加成導致低價藥“招標死”等現象。

藥品零加成紅利漸顯

隨著一些省份公立醫院藥品取消加成，進行零差率銷售，“以藥補醫”情況正逐漸改變，給群眾真正帶來了實惠，避免了“因病返貧”。

去年12月20日起，四川開始實施城市公立醫院取消藥品加成政策。成都新都區龍橋鎮49歲村民莊云說：“不久前我父親因患有早期結腸癌，到一家大醫院住院做了手術，花了3.8萬元手術費。然后轉送到新都區第二人民醫院住院康復治療，預交了1000元的治療費，住院10多天后護士送來了清單，我一開始還不太敢看，覺得肯定要花好幾千，打開一開，全部住院自費費用只有300多元！”

福建患者徐先生因慢性乙肝需要常年服藥。他給記者算了一筆賬：“治療乙肝的藥物拉米夫定一盒有14片，過去是54元，現在只要38.5元，對我們慢性病患者來說，一個月就能少花幾百元，‘減負’效果特別明顯。”

“藥品加成是上世紀80年代開始對公立醫院的一種補償政策，在市場經濟條件下逐步演變成以藥補醫機制，使公立醫院偏離了公益性軌道，導致了藥品價格虛高，推動了醫藥費用不合理上漲。”成都醫學院附屬醫院藥劑科主任袁明勇說。

福建省政府副秘書長賴碧濤說，福建三明從2013年“試水”破解“以藥養醫”問題，并同步建立了補償新機制，通過提高醫療服務價格等多個渠道，補償取消藥品加成減少的收入，有效控制了醫療費用不合理增長，降低了患者醫藥費用負擔。2015年開始，福建全省在全國率先推開公立醫院藥品“零差率”銷售。

福建省衛計委主任朱淑芳說，2016年福建全省公立醫院藥品耗材占比同比下降4.64個百分點，體現醫務人員技術與勞務價值的診察護理手術治療等醫療服務收入占比同比提高2.51%。

今年4月8號，《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》正式發布，3600多家醫療機構圍繞“醫藥分開、規范基本醫療服務項目、實施藥品陽光采購”三個方面進行改革，徹底告別以藥養醫，實現補償機制的“大換血”。改革后，藥品費用和藥費占比雙下降，醫療服務和費用變化符合改革預期。

數據顯示，從4月8日至5月5日，北京三級醫院門急診次均藥費與今年3月相比減少9.6%；住院例均費用減少4.1%；住院例均藥費減少17.7%。二級醫院門急診次均藥費減少14.8%；住院例均費用減少14.1%，住院例均藥費減少24.0%。

公立醫院“倒貼錢”補缺口

采訪中，記者也發現，一些地方公立醫院取消藥品加成后，相應的配套補償措施不到位，導致公立醫院“倒貼錢”等連鎖反應，引發一些公立醫院管理者和醫護人員的擔心。

去年起，湖南省所有城市公立醫院全面實行藥品零差率銷售。然而，目前的情況是，政府補償少，醫療服務費用的提高彌補不了藥品收入的減少。

湖南省人民醫院副院長向華說：“目前，湖南很多醫院實行藥品零差率后補償率沒有達到預期的80%。其中，湘雅三家醫院平均補償率為51.2%，湖南省直醫院平均補償率為67.44%。目前醫院買設備靠的是醫院自身利潤，在實施藥品零差率后，醫院大型醫療設備的添置將面臨資金不足的問題。這種情形如不加以改善，數年后公立醫院將面臨沒有足夠能力更換醫療設備的尷尬局面。”

湖南省政協委員、湘雅二醫院教授王云華認為，現在湖南的大型公立醫院藥品價格降下去，檢查費也降低了，這個缺口只能靠醫療服務價格來補償。但是醫院這方面的收費不足以彌補減少的藥品加成和檢查費用，一旦醫院收支難以平衡，必定會影響醫生的待遇和工作積極性。

四川省雅安市人民醫院副院長張德明說，長期以來，公立醫院無論是擴大規模還是改善軟硬件設施，絕大部分投入主要依靠醫院自籌資金解決，導致醫院負債急速上升。取消藥品加成以后，如果提高醫療服務價格不到位，政府補償不足將導致公立醫院在債務償還能力方面雪上加霜。

“醫務人員也是醫改的主體，取消藥品加成應該是一個綜合的工程，但是目前在公立醫院中，醫生的勞務價值還沒有得到很好的體現，尤其是婦產科、兒科醫生，勞動強度大，24小時工作，還經常面臨糾紛。取消藥品加成后，醫生的收入如何得到體現，這是醫護人員普遍關心的問題。”四川成都新都區人民醫院院長古翔儒說。

成都市新都區衛計局一名負責人說，公立醫院應該通過收入結構調整，確保及時消化取消藥品加成后造成的“缺口”。

低價藥“中標死”引患者擔心

《經濟參考報》記者采訪發現，在一些藥品“零差率”政策已經落地的地方，由于落地倉促等原因，出現低價藥、基本藥物斷供現象，引發患者擔憂。業內人士表示，改革推進過程中，應謹防類似現象“蠶食”改革成果。

在成都市一家醫院，多名患者告訴記者，現在在醫院購買常用藥，有些藥價確實便宜了一些，但算上掛號費也跟市場上買藥差不多，關鍵是排隊掛號的時間還是一樣久。

一位患者說：“相比藥漲價，我們更怕藥品失蹤。最近，甲狀腺機能減退病人的常用藥——優甲樂在市場上又買不到了。”

成都市第二人民醫院藥劑科主任程黔榮說，在目前補償機制不完備的背景下，公立醫院普遍采取“以藥養醫”獲得收入，維持運營發展。取消藥品加成后，如果配套改革跟不上，有可能加劇一些廉價藥短缺。

福建省藥械聯合采購中心主任林崧說，綜合福建醫改這幾年來出現的情況來看，一些藥企的確會出現“低價中標之后不生產”的現象，導致公立醫院的一些基本藥物臨時性、季節性缺乏，也就是俗稱的“中標死”。

“福建三明醫改早期，由于采購市場小，議價能力低，也曾經遭遇到不少藥企的‘聯合圍剿’，導致‘低價藥’、‘保命藥’斷供。這是改革中有可能會遇到的普遍性問題。福建全省層面推進醫改后，通過組成醫院談判‘聯合體’等，議價能力得到了增強，有效地緩解了部分藥品緊缺的狀況。”林崧說。

這就對醫藥代表的知識專業性也提出了較高的要求，醫藥代表的專業培訓重要性凸顯。

未來，早就存在于許多國家的“醫藥代表行業準入或培訓”制度也或將在我國真正生根發芽起來。