醫院黃金時代已過 全鏈條延伸和管理能力是關鍵

在老齡化、醫保支付制度改革和技術創新覆蓋面日趨收窄這三個因素的推動下，醫院市場全行業普遍向好的時代已經過去，未來醫療服務市場將出現持續的結構性調整，醫院強化自身管理效率和向急性期后服務延伸將成為主要趨勢。

在老齡化的持續推動下，醫療服務需求增長日趨加快，但也引發了醫保可持續性的危機。由于醫保以收定支，在老齡化逐漸加深后本身就面臨繳費基數減少的困境，疊加醫療費用的激增，醫保的可持續性危機日益加大。而且，隨著適應癥人群廣闊的醫療技術創新難以突破，目前的技術創新集中在適應癥人群較窄的疑難雜癥上。但無論是藥品還是耗材的研發成本卻日益高昂，而新技術的商業周期卻快速縮短，為了盡快收回成本并獲得高利潤，新技術的定價策略缺乏靈活調整的空間，只能不斷調高價格，這對醫保可持續性是雪上加霜。

面對這一挑戰，在過去數十年，各國都推出了一系列的政策來控制醫療費用的增速，這反過來抑制了醫療服務和藥耗市場的增長。但因為醫保采取的是精細化管理工具，特別是藥價和DRG改革推動了急性期醫療服務增速明顯下滑，而對醫療質量的考核則帶動了醫院對院外康復和護理服務的協同，這推動了醫療服務市場的結構出現了明顯的改變。

隨著醫院并購活動的活躍，醫療服務市場呈現如下四個趨勢：

第一，醫院和床位數量不升反降。隨著醫院運營效率的提高，床位周轉率加快的同時，床位使用率出現下降。這導致醫院能以更少的床位滿足上升的醫療服務需求，醫院數量和床位數都出現了沖高回落的趨勢，最終表現為醫院經營不善倒閉，或是醫院之間進行頻繁并購。另一方面，老齡化導致地區人口結構改變，很多地區受到經濟發展制約，持續出現人口流出，這引發當地醫療服務需求萎縮，也難以招募到優質的醫生，這些地區的醫院逐步進入惡性循環。這引發了政府提供托底服務，引入外部醫院托管或者直接進行財政補貼，這在一定程度上減緩了醫院和床位數量的減少，但隨著人口結構的持續改變，長期減少的趨勢無可逆轉。

第二，大醫院成為唯一逆勢增長的群體。隨著醫院的持續整合，醫院越來越大，而小醫院在逐步減少，這導致大醫院日益成為市場的主導力量。

根據Kaiser Family Foundation的數據，2005年，隸屬于一個醫療體系的醫院數量大致是2700多家，獨立醫院大致2500多家，兩者相差不大。但到了2017年，屬于一個醫療體系的醫院接近3500家，而獨立醫院減少到1800家不到。由此可見美國的醫院合并趨勢非常明顯。

日本醫院市場的分化日益嚴重，500床以上大醫院是唯一錄得雙位數增長的板塊。雖然在2015年出現了-8.54%的增速下滑，但在2017年就獲得了快速的雙位數反彈并一直持續到2019年，如果沒有疫情，大醫院的增長仍將持續。大醫院均機構的營收從2011年的1319.8億日元（72.9億人民幣）增長到2021年的1840.4億日元（101.6億人民幣）。

大醫院的增長動能主要來自三個方面：老齡化導致復雜疾病增多、醫保支付制度改革導致大醫院持續虹吸以及新技術集中在大醫院提供。

首先，隨著人均壽命的延長，復雜疾病的需求持續增加，由于中小醫院治療能力的欠缺，大醫院成為高價值病人的主要服務提供方。中小醫院的門診診次和住院量雖然遠超大醫院，但由于簡單疾病的客單價較低，單一機構的營收在大醫院和中小醫院之間的差距越來越大。比如，2020年，中國醫院市場規模為3.49萬億元，其中三級醫院占69%的市場份額，二級醫院占28%，一級醫院只占3%。

其次，醫保支付制度改革推動了醫院規模的增長。隨著醫保支付制度改革，藥耗價格持續下降，推動醫院收入持續下降，而DRG實施后導致單個病案的住院費用下降。這兩者疊加推動醫院擴充病源來抵消收入下降的影響，但無論是品牌還是實際技術能力，中小醫院都難以和大醫院抗衡。另一方面，大醫院為了提高與醫保的談判能力，通過擴大服務能力或者通過收購經營不善的其他醫療機構來擴大自身規模和醫保額度，從而推動了醫療機構的持續兼并。

當然，監管主要通過強化分級診療來壓制大醫院的擴張。比如，日本規定病人直接去400床以上醫院要支付5000日元的轉診費，但這只是降低了門診流入大醫院的幅度，住院仍然是以大醫院為主。而且，大醫院可以通過自建或收購基層診所和護理院等模式來變相規避這一政策。

最后，由于新技術主要治療復雜疾病，而其價格極為高昂，大醫院從中得到了最大的競爭優勢。與20世紀主要開發普適性的新藥不同，21世紀的新藥主要治療復雜疾病尤其是癌癥，可適用人群大幅收窄，由于其采用了高價策略，大醫院收治病人雖然數量并不是最高，但高昂的藥耗價格推高了其收入。

從日本市場可以看到，醫保改革之后，中小型醫院的服務成本普遍出現了上升，藥耗的成本占比出現了下降，但大醫院則相反，大醫院的藥耗成本占比出現了明顯上升，服務成本占比出現了下降。醫院服務支出占比與收入增速成反比。只有醫院收入增速下滑或負增長，服務支出占比才出現明顯上升。2015年之后，大醫院收入大幅增長，同期藥占比出現了快速上升，從17%上升到19%，耗占比也從11%上升到12%，這說明大醫院在快速擴張的同時更多依賴產品來獲得收入增長，這推動了產品相關成本開支的上升。

第三，醫院整合對醫保形成反向擠壓，推動醫保進一步改革，醫保與醫療機構的博弈持續升級。

隨著醫院的持續合并，尤其是在部分地區形成一定的壟斷優勢之后，醫療機構與支付方的談判能力大幅增強。在美國，醫院合并推高了醫院與商保談判的價格，對商保形成了擠壓。但即使在政府定價的醫保領域，如果醫院收購了獨立的醫生診所，讓很多家小診所合并變成了醫院新的門診部，則Medicare就會按照醫院門診部的價格來付費，而通常這種付費價格都會比獨立醫生執業的診所要高。因此，醫院的縱向收購獨立診所，也會推高Medicare的開支。為此，目前美國也正在討論將醫院收購的獨立診所價格調整，而不是按照醫院門診部的價格進行支付。

在醫保為主的國家，除了收購或者控制基層醫療機構之外，大型醫療機構在醫保總額的談判上更具優勢，這也導致醫保不斷上抬統籌層次以增加自身的談判能力。比如，中國醫保正在將統籌層次上抬到地級市，除了改變醫保管理的碎片化之外，與縣區內的醫聯體和醫共體談判也是重要的因素之一。由于一個縣往往只有2-3個醫共體，事實上已經形成了地區醫療資源的壟斷，如果醫保仍以縣為統籌單位，在談判過程將異常困難。

第四，大醫院延伸服務鏈條，第三方難以獲得發展優勢。

隨著醫療服務市場的持續整合，醫院市場正在形成不同的醫療集團，這些醫療集團形成了一個內部的生態體系，推動了醫療機構服務的內生化，對第三方服務形成了明顯的擠壓。第三方服務不僅是指檢驗檢查，也指醫療服務鏈條上的急性期后服務。

與美國市場強調專業化不同，東亞地區缺乏商保對醫保的轉移支付。美國醫院在醫保雖然利潤不高，但卻可以通過向商保病人收取高額費用來獲得利潤。但日本沒有商保可以轉移支付，醫院的損失無法彌補，只能靠進行全鏈條延伸來彌補營收和利潤的下降。

值得注意的是，由于日本第三方檢驗和檢查較為發達，原先中小型醫院都是將這部分轉給院外，但隨著醫療服務市場受到支付方的擠壓和競爭日趨激烈，越來越多的醫院開設病理和檢查科室來留住這部分收入。病理診斷科的數量從2008年的168家醫院增長到2019年的916家醫院，檢查科室在同期從93家增長到239家。而急診科室是能帶來高收入的急重癥患者的主要來源，成為大中型醫院的爭奪重點，不僅大醫院加大了對急診的發展力度，中小醫院也紛紛開設急診科來獲得病人，擁有急診科的醫院從2008年的186家增長到2019年的764家。

這對中國市場有著較強的參考意義，尤其是隨著醫聯體的發展，醫院集團更容易在內部形成自有生態，從而降低對外部第三方的需求。

從全球來看，在醫保為主的支付方引導下，醫療服務市場的結構性調整導致急性期醫療服務占比日益降低，而急性期后服務占比則出現明顯上升。另一方面，藥耗新技術產品上市后仍舊獲得了一定的增長空間，這進一步擠壓了傳統藥耗的價格，導致能使用新技術的大型醫療機構獲得了擴張的持續動能，擠壓了小型醫療機構的生存空間。因此，在DRG支付和藥價改革的雙刃劍下，醫院無需建立精細化管理體系就能保持高增長的時代一去不返，這導致很大一部分醫院難以持續經營，從而推動了醫院市場的持續整合。

在整合的過程中，醫保與醫療機構的博弈將持續，但在以醫保為主的國家，醫療機構向全鏈條延伸是必然的趨勢，大型醫院或者醫院集團都將形成自己的內部生態，這將持續擠壓其他第三方的服務機構，包括急性期后的康復護理和檢驗檢查。