將總結醫改經驗在全國推進醫藥分開

　　公立醫院的基本藥物問題，一直受到大家關注。他表示，藥是治病手段，所以醫院用藥的范圍取決于醫院的功能定位。不同級別的醫療機構所承擔的功能任務不一樣，它的用藥范圍就會有所不同。

　　“從這一點出發，當時制定基本藥物的307種，因為主要是為基層，就這一點當時我們是規定，縣以上醫院要優先配備合理使用基本藥物，在符合功能定位的情況下，應該優先使用基本藥物，因為基本藥物是成本效果最好的藥物，只要是適用范圍所有醫療機構都應該使用。”同時，鐘東波稱，由于各地情況不同，須由各級地方的衛生行政部門結合本地情況合理確定藥品的比例。

　　“公立醫院改革最基本的問題還是機制上的改變。”鐘東波表示，實行醫藥分開，破除以藥養醫是公立醫院改革體制機制改革特別重要的方面。衛生部要通過公立醫院改革試點，總結經驗，下一步在全國推進醫藥分開。

　　據介紹，目前，醫藥分開基本上有四個模式，鐘東波說，一是支付方式改革，即《關于公立醫院改革試點的指導意見》提出的推進按病種付費、人頭付費和總額預付的改革，在改變支付方式的情況下，藥品從利潤源變成成本，醫院本身就有激勵來規范用藥行為，在看好病的情況下盡可能控制費用。

　　鐘東波舉例說，“有幾個做得比較突出的，像鎮江推行以人頭付費為基礎的付費方式改革，北京推出的　DRG按病種分組的付費改革，上海推行的總額預付改革。從我們了解的情況，效果是不錯的。”

　　二是收支兩條線管理。“在收支兩條線管理的情況下，藥品的費用收入跟機構本身利益是沒關系的，它是一個激勵中性化的機制。這種情況下，醫院開始根據醫療常規、病人病情來使用藥物。像甘肅的慶陽、陜西的子長、上海的松江和閔行等等都在做這種模式。”鐘東波說。

　　三是把醫院的藥房獨立出來，藥品的差價收入由政府統籌來還補給醫院，蕪湖、株洲、西寧等城市采用這一做法，蕪湖最近又有新的調整和完善。

　　四是藥品零差率銷售，取消藥品加成，這種情況下，藥品的使用跟醫院的收入沒有關系，對原來用藥品加成彌補的醫療服務虧損，通過調價或者財政補助來彌補，像遼寧的鞍山、河南科技大學第二附屬醫院、江西的蘆溪等等。

　　針對這四種模式，鐘東波指出，“我們下面要做的一項工作是，對不同模式利弊得失、適用條件進行總結評估，推出在全國相對比較可行的方式。我們國家各地的差異很大，難以全國一刀切推進一種模式，應當允許多種模式，推行醫藥分開有幾個基本觀點要梳理。”

　　一是醫藥分開更重要是機制分開，切斷醫藥之間的利益關系，并不是把機構分開。

　　二是醫藥分開，但不等于實行藥品零加成，“收支兩條線管理都可以達到醫藥分開的效果。”

　　三是醫藥分開，“這個‘醫’不僅是醫療機構，還有醫生，所有醫療行為最后都要落到每個醫生，對機構的激勵機制理順之后，對醫生激勵機制的理順也很重要。”鐘東波指出，醫生的薪酬制度、考核制度、對處方行為的監管對于醫藥分開也很關鍵。

　　四是國家現在發展的基本醫療保障，醫保對醫院有調控制約作用。“在此背景下，推行醫藥分開比較好的方式，可能是支付方式改革，因為支付方式改革可以同步解決兩個主體，醫院和醫生的激勵機制，對于醫院來講是控制成本，對于醫生來講濫用藥會增加醫院的成本，醫院也會對醫生的行為加以規范控制。”鐘東波表示。