俄羅斯醫改，改了什么

2011年，俄羅斯強制醫療保險的覆蓋率超過了98.2%，僅有不足1.8%的人口未被覆蓋；最新修訂的藥品價格管制目錄包含522種藥品，其中國產藥物比重超過50%。

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今年10月初，俄羅斯衛生部長斯科沃爾左娃在全俄醫療媒體論壇上重申了“保證俄羅斯公民在俄羅斯聯邦所有政府和市政機構免費享受醫療服務”原則， 引起了國內外輿論的高度關注。很多媒體單方面聚焦于俄羅斯醫療保障制度的低效率和供方激勵不足等負面問題，將其視為醫保制度安排一個“壞”樣本。

而筆者認為，經歷過兩次重大改革后，當前的俄羅斯醫療制度絕非一無是處，很多制度設計及理念都可為他國醫改提供有益的借鑒。

瀕臨破產的國家保障體系

俄羅斯醫療保障制度的起點是蘇聯時期的謝馬什科體系。在這種體系下，醫院設備、醫護人員都由國家財政支持，不允許私人行醫行為存在，而國民看病幾乎不需要自己付費。

這種制度安排體現了計劃經濟對國民福利集中配置、統一安排的思想，是一種國家壟斷性的醫療資源分配的制度模式——醫療服務供給和高度平均化的。

謝馬什科體系的缺陷非常明顯：對于需方的控制失衡，醫療費用快速上漲，存在嚴重的醫療資源浪費情況；受制于計劃經濟在資源配置上的天然無效性，醫療衛生服務，特別是藥品和技術器材的供給短缺；醫療機構條塊分割，服務可及性差。

上世紀80年代末，隨著石油價格回落，以石油出口作為重要收入來源的蘇聯財政日益緊張，難以支持不斷上漲的醫療服務費用，保障體系瀕臨破產。1988年，蘇聯政府曾在小范圍試點醫改，但因缺乏剛性預算約束而失敗。

第一次改革：建立社會醫療保險制

蘇聯解體之后，俄羅斯開始在蓋達爾領導下進行經濟體制“休克性”改革，“休克療法”的一個重要手段就是財政緊縮，尤其是緊縮龐大的社會福利開支。

1993年1月，俄羅斯正式實施了《聯邦居民醫療保險法》，放棄了由財政預算支撐的國家醫療保障體系。此次改革主要包含以下內容：

一是建立了由多方共同籌資的強制性醫療保險基金（MHI）。醫保基金的供款來源包括三部分：企業、聯邦和地方財政。

二是建立“免費醫療供給包”（PPG）制度。這是基本保障線，福利包范圍的內各項醫療服務免費提供。各個地方可以根據地方醫保基金的收支和財政富余財力情況，在聯邦福利包基礎上進行擴展。

三是建立起醫療服務第三方支付機制。公共或私人醫療保險公司負責管理醫保基金，由醫保公司向醫療機構購買醫療服務。在沒有建立起醫保公司的地方，可以由地方強制醫保基金會的分支機構直接管理。

四是建立了多層次的醫療保障體系，增強了制度的靈活性和穩定性。鼓勵商業保險機構開發自愿醫療保險，包括藥品報銷、優質非公立機構醫療服務、高技術服務及免費醫療目錄以外的服務。

“小步快跑”的二次改革

可以說，1993年進行的第一次改革是對俄羅斯醫療保障系統的徹底重塑，使現代意義上的社會醫療保險制度得以建立。

但由于分權過度，俄羅斯醫療保障呈現出“碎片化”的局面：各個地區醫療服務不均衡、保障水平長期停滯、用藥保障不足等。

因此，自上個世紀90年代末，俄羅斯就開始了“小步快跑”式的第二輪醫療保障制度改革。

在第一輪改革中，絕大部分供款進入了地方基金，進入聯邦基金的僅有0.2%。為此，俄羅斯聯邦政府降低了醫療財政撥款中地方基金的比例，到2012年，用于醫療的財政撥款全部進入了聯邦基金。

如此，聯邦基金擁有更多的財力進行跨地區基金調盈補缺，能充分支持經濟不發達、地方財政吃緊的邊疆區。

同時，為了防止地方政府因醫療財政撥款減少而削減福利內容，政府在1998年批準了“免費醫療服務國家保障規劃”，規定了政府年度所需履行的最低保障標準和服務內容。目前俄羅斯所提供的免費醫療供給包不僅包含了門診診療，還包含住院醫療，并且包括了以恢復健康為目的的醫療康復活動。

有一點需要指出，由于俄羅斯強制醫療保險的主要保障內容為醫療服務，大部分參保者不能享受免費藥品。而為防止因藥品價格過高導致“看得起病買不起藥”，2002年俄羅斯正式公開發布了藥品價格管制目錄（EML），執行最高限價管理。目前，最新修訂的管制目錄包含522種藥品，其中國產藥物比重超過50%。

在提升民眾醫療保障的同時，政府也通過調整醫護人員工資激發醫技人員的工作積極性，并啟動了“國家健康優先計劃”加大了高技術醫療中心建設和對進口新設備的投入力度。2008年，俄羅斯醫技人員的收入提升30%以上。目前，俄羅斯醫療機構中自我投資比例僅為7.1%，財政融資比例超過了80%，其中聯邦財政的投資超過了四分之一。

全面覆蓋確保底線公平

和英國、北歐等所有由政府壟斷主導醫療模式一樣，俄羅斯也存在供方激勵不足、供給效率低下、醫療衛生服務質量不高等問題。但筆者認為，在經歷了兩輪改革后，俄羅斯醫療制度在制度結構、保障水平、財政投入等方面為其他國家提供了不少可借鑒之處。

首先，俄羅斯在制度設計上避免了走歐洲國家社會保障制度“碎片化”的老路，而要走制度一體化發展的全民醫保道路，即不同地區、不同職業、不同群體的國民都適用于統一的醫保制度。2011年，俄羅斯強制醫療保險的覆蓋率超過了98.2%，僅有不足1.8%的人口未被覆蓋，這些多為無家可歸者、未登記移民等。

其次，明確財務責任，減輕個人壓力。財政的轉移支付是醫保全民化、均等化的制度基礎和前提條件。目前，財政資金已經成為了俄羅斯醫療制度的主要供款來源。其成果是很明顯的，據世界衛生組織2011年統計，俄羅斯人均醫療衛生支出為866美元，在原蘇聯國家中居于第一位；政府公共部門支出負擔占比為65.6%，在原蘇聯國家中居于第三位，這得益于俄羅斯財政的轉移支付。

再次，強化制度再分配力度，確保“底線公平”。數據顯示，2009年財政資金對退休者、失業者、嬰幼兒和低收入者參加強制醫療保險的補助為2447盧布（1盧布約合0.03美元），同期工作者的實際繳費水平為2682盧布，兩者近乎1:1。同時，對孤殘兒童、傷殘軍人等社會福利人群提供補充藥物保障制度；對老年人、兒童、退伍軍人等“豁免群體”提供最高50%的藥物費用報銷。

同時，全俄所有公立醫療機構免費提供基本醫療服務，確保了國民不會因為支付能力不足被醫院拒之門外，也不會因為無經濟收入而喪失救治機會。

最后，俄羅斯醫改在機制設計上保留了蘇聯時代醫療機構的公益性屬性，同時不斷提升公立醫療機構建設力度，由財政買單增加了醫技人員的績效工資，并加強了對藥品的管制，遏制了醫療服務價格快速上漲。從1994年到2009年，俄羅斯的藥品價格上漲了7.2倍，但是個人門診自付費用僅上漲3.3倍，個人住院自付從55%下降至34.3%。